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上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查报告
2021年11月4日16时10分，位于金山工业区揽工路568号上海川跃生物科技有限公司三车间二楼电梯口，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山工业区管委会组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。
经调查认定，上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
图8 其他情况
（二）相关鉴定情况
2021年11月8日，由司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2021]病鉴字第324号），鉴定意见为：徐某符合高坠致头部损伤死亡。
（三）其他调查情况
1.徐某持有电工作业特种作业操作证，没有电梯维保作业相应的特种设备作业人员证。
2.厂房内三台载货电梯厅门均有两把三角钥匙，一把由电梯维保单位保管。另一把备用钥匙平时放在公司门卫室，主要用于电梯关人等特殊情况时使用。川跃公司制定的《电梯管理制度》中“电梯钥匙管理使用制度”明确规定：“电梯外开专用层门机械钥匙的使用应为受过专门训练并取得电梯维修、检验等相应资格人员，层门外开专用钥匙的发放要有专人负责，建立领用登记制度，无特种作业操作证的人员不能领用。”
五、事故原因
（一）直接原因
川跃公司员工徐某违反公司《电梯管理制度》，无证作业，擅自使用三角钥匙打开载货电梯厅门，不慎坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
川跃公司，一是未督促员工严格执行公司《电梯管理制度》，致使未持证员工徐某能够轻易获取电梯厅门三角钥匙并违规作业；二是未对员工开展有效的安全教育培训；三是未及时发现并制止员工的违规作业行为。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
徐某，川跃公司电工，安全意识淡薄，违反公司《电梯管理制度》，无证作业，擅自使用三角钥匙打开载货电梯厅门，最终导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于徐某已在事故中死亡，不予追究。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
川跃公司未督促员工严格执行公司《电梯管理制度》，致使未持证员工徐某能够轻易获取电梯厅门三角钥匙并违规作业；未对员工开展有效的安全教育培训；未及时发现并制止员工的违规作业行为，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）川跃公司作为一家新成立的公司，要以本次事故为警示，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，建立健全各项安全生产规章制度，扎实做好安全生产各项基础工作。
（二）川跃公司要进一步加强对作业人员的安全教育培训工作,切实提升员工的安全防护意识；要进一步督促员工严格执行本公司各项安全生产规章制度和安全操作规程，引导员工遵章守纪，构建良好的安全生产环境。同时要重点做好特种设备安全管理工作，严格落实特种设备持证上岗要求，杜绝各类违章违规行为。
（三）金山工业区要严格落实属地监管责任，督促、指导新成立企业切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。
本文完
电梯钥匙使用保管 “三大纪律、八项注意”
“三大纪律”
●一是制定并执行电梯钥匙保管使用制度；
●二是配备持证安全管理人员，由安全管理人员妥善保管电梯钥匙；
●三是电梯三角钥匙或操纵钥匙只能由持证作业人员使用，禁止非专业人员使用电梯三角钥匙或操纵钥匙。
“八项注意”
●一是使用电梯三角钥匙时要注意确保层门附近光线照明充足，便于观察电梯轿厢位置；
●二要清除各种杂物，注意层门口周围不得让无关人员围观；
●三是打开层门时，注意先确认轿厢位置。如轿厢不在本层或者轿厢顶部远低于本层层门地坎，则不应继续开启层门，以防止造成踏空坠落事故；
●四是把三角钥匙插入开锁口时，注意确认开锁方向；
●五是开锁时注意站好并保持身体重心，然后按开锁方向缓慢开锁；
●六是门锁打开后，注意此时层门不能一下开得太大。先把层门推开一条约100MM宽的缝，取下三角钥匙，观察井道情况；
●七是开锁完成后，注意确认层门已可靠锁闭；
●八是开启自动扶梯或自动人行道时应注意梯级（踏板）上有无人员及梯级（踏板）有无缺损。开启后应进行试运行，全部梯级（踏板）至少运行一周以上，发现异常情况应立即停止运行。
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